〔별지 제7호 서식〕

각      서

용 역 명 :

당사는 위 건 적격심사서류(신인도 평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항이 틀림없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

- 아                 래 -

◦ 최근 3년간 폐기물관리법을 위반하여 폐기물을 버리거나 매립하여 벌금형 이상을 받은 사실

◦ 최근 3년간 폐기물관리법을 위반하여 영업정지 1월 이상 또는 이에 갈음하는 과징금 처분을 받은 사실

◦ 최근 1년간 최저임금법에 따른 최저임금에 미달하는 등의 위반행위로 벌금형 이상을 받은 사실

◦ 폐기물 수집․운반 대행 용역과 관련하여 입찰 및 계약 이행과정에서 부정행위로 인해 부정당업자 제재처분을 받은 사실

년     월      일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                   (인)

전라남도 (분임)재무관 귀하