〔별지 제1호 서식〕

적격심사 신청서

◦ 관리번호 :

◦ 용 역 명 :

◦ 수요기관 :

◦ 입찰일시 :

위 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제 증빙자료를 신의성실의 원칙에 따라 붙임과 같이 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제92조와 전라남도 일반용역 적격심사 세부기준 등에 따라 처리해도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

입찰자  주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

전라남도 재무관 귀하

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접  수  증

◦ 관리번호 :

◦ 용 역 명 :

◦ 제 출 자 :

위 용역입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

.     .     .

전라남도 재무관  (인)