[별지 제3호서식]

용역 이행실적 증명서

신청인	업체명(상호)					대 표 자
	영업소재지					전화번호
	사업자번호					제 출 처
	증명서용도	일반용역 적격심사 신청용
	용역범위․기준 (면적․금액 등)
용역 이행 실적 내용	용 역 명					구분
	용역 개요
	계약번호 (계약일자)	계약기간	계약금액 또는 계약면적		이행실적내용						비고
					이행기간		이행실적 (금액 또는 면적)
							비율		실적
증명서 발 급 기 관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명	(인)		전화번호
	주 소			FAX번호
	발급부서			담 당 자

주1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서, 거래명세표, 검사․검수서류, 대금지급서류 사본 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다.

2) 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위와 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합하는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다.

3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.